Federico Tobar

El estudio y diseño de los modelos de contratación y pago más adecuados para cada situación se ha transformado en una especie de nueva alquimia que promete dar respuesta a gran parte de los desafíos de la gestión en salud.
Las formas en que se paga a los proveedores de servicios de salud están relacionadas con un conjunto de factores. Los modelos de compra de srvicios condicionan: a) la demanda de servicios, b) la oferta de servicios, d) la gestión de los servicios.

a) Condicionan la oferta porque cada forma de pago puede estimular la subprestación, la sobreprestación, la derivación o la retención del paciente por parte del profesional. Además porque unas formas de pago están estrictamente limitadas a los servicios curativos y otras son más compatibles con los preventivos. Porque alterando tanto la modalidad como los valores a ser pagos se puede estimular la concentración de profesionales en una determinada especialidad y área geográfica y se puede estimular el desarrollo de determinadas técnicas y conocimientos.

b) Condicionan la demanda porque algunos modelos facilitan más la inducción de la demanda por los médicos que otros. Porque cada modelo influye de determinada manera sobre la relación médico-paciente

c) Condicionan la gestión porque los métodos de pago a proveedores han demostrado ser importantes en la determinación de cuanto servicio es distribuido, de qué clase y cuanto cuesta. Son especialmente útiles para el control de costos. Además algunos métodos permiten a los administradores de los establecimientos y entidades intermedias una mayor previsibilidad del total del gasto prestacional que otros.
Algunos son más fáciles de administrar y otros son más complejos. Algunos estimulan más la eficiencia técnica que otros, algunos permiten un margen mayor para redistribuir los recursos que otros.
Algunos requieren de sofisticados sistemas de información y otros no.

En conclusión, los modelos de pago a proveedores:
• incentivan conductas de los prestadores relativas a la cantidad, calidad y productividad
• incentivan conductas de los prestadores relativas a la identificación con los objetivos de la organización y la solidaridad.
• incentivan conductas en los usuarios
• influyen sobre la satisfacción de los usuarios
• influyen sobre la motivación de los prestadores

En las políticas y servicios de salud se registran dos grandes tendencias mundiales. Por un lado, un desplazamiento de la provisión de servicios desde el sector público al mercado. Por otro, un descentralización de las responsabilidades desde el centro hacia la periferia del sistema. Ambos movimientos involucran acciones de reforma sectorial y redefinición en los roles del Estado en salud. Pero además, las transformaciones impulsadas generan cambios y reacomodaciones en el mercado de salud e incorporan nuevas exigencias a las instituciones. Se denomina reconversión a esa transformación adaptativa de las organizaciones a los cambios en los roles del Estado y en la morfología y dinámica del mercado.
Entre los cambios más importantes que se producen en el Estado en función de estas dos tendencias mencionadas, se destacan:
• la separación de las funciones de provisión y financiación de bienes y servicios de salud;
• el consecuente incremento, o al menos la reformulación de las formas de regulación del mercado.

Se trata que el Estado (o al menos el Estado central) no haga sino de que se ocupe de que los demás (el mercado y los agentes locales) hagan. Y para ello las herramientas centrales son la financiación y la regulación.
El modelo de financiación ocupa un lugar central en la reforma de los sistemas de salud. Hasta la década pasada el Estado desarrolló sus funciones de organizar, equipar, proveer, regular, financiar o subsidiar la salud por el lado de la oferta.
Se denomina subsidio a la oferta a la forma más tradicional de financiación en salud . En contraposición se suele utilizar el término global budget para hacer referencia a un modelo donde se utilizan criterios estrictos para programar el gasto global del establecimiento en función de metas de producción pero la administración del servicio puede reasignar recurso entre partidas.

La ventajas del financiamiento de la oferta radica en que facilita la planificación vertical y otorga a las autoridades sanitarias centrales un máximo control sobre la oferta de recursos facilitando que la asignación de los mismos se relaciona con las prioridades sanitarias. Sus desventajas están vinculada con todas las limitaciones de la centralización administrativa.
Desde mediados de los ochenta se han venido incorporando en el sector medidas que tienden a un modelo híbrido que combine, por un lado, la responsabilidad social y las ventajas que para la salud pública aporta el modelo de planificación vertical formulados por la teoría tradicional, con incentivos más propios del mercado para mejorar la eficiencia.
La propuesta consiste en fortalecer la función del Estado como comprador antes que reformar el financiamiento global de los sistemas. Los avances en los sistemas de pago a proveedores han sido impulsados, y a la vez han permitido, este desarrollo, facilitando el reemplazo del financiamiento de la oferta por el financiamiento de la demanda. El supuesto es que se puede simular una competición dentro del sector público eliminando la financiación a través de presupuestos históricos e incrementalistas y reemplazándola por mecanismos de distribución vinculados a las actividades (producción).

Una de las estrategias que permiten conciliar procesos descentralizadores con redefinición de los modelos de gestión se basa en la construcción de entornos que estimulen la toma de decisiones adecuada. El ambiente es uno de los componentes esenciales que determinan la toma de decisiones. Un componente central del entorno está relacionado con las modalidades de financiamiento. Se pueden enumerar tres entornos diferenciados o modelos ideales de financiación y gestión de establecimientos públicos:

1. Integración vertical.
2. Modelo de reintegros.
3. Modelo de contratos.

1.El modelo de integración vertical es aquella estrategia de producción - provisión donde el Estado actúa directamente como financiador y productor. Se trata de una organización pública centralizada cuya financiación se centra en la oferta, es decir cuenta con un presupuesto global. La ventaja de esta estrategia consiste en que el gobierno detenta una amplia capacidad para establecer prioridades y seleccionar aquellas funciones o productos que resultan más eficaces y efectivos. En otros términos cuando el que hace es el propio gobierno, este tiene poder suficiente como para concentrarse en hacer aquello que es más necesario para la sociedad. El talón de Aquiles de esta estrategia radica en su baja eficiencia.

2. El Modelo de reintegros involucra una primera forma de descentralización en la cual se plantea un mercado interno. Es decir el gobierno decide separar las funciones de oferta y demanda, y establece una relación de compra y venta con sus organismos. Esta modalidad de financiación se denomina subsidio a la demanda. En esta estrategia la eficiencia tiende a aumentar ya que el gobierno no paga a las instituciones por "estar" sino por "hacer". Sin embargo, cuando se incorporan estas estrategias de mercado el gobierno pierde control sobre las funciones y acciones de las instituciones proveedoras y tiene menor capacidad para controlar que las funciones que estas desarrollen sean aquellas que resulten más eficaces.

3. El modelo de contratos es una alternativa que busca superar la polarización entre eficiencia y eficacia. Plantea el establecimiento de una obligación contractual entre la esfera central y la institución proveedora en la cual la primera se compromete a financiar a la segunda a través de un presupuesto global y, en contraparte, la segunda se compromete con un conjunto de metas de producción. El contrato, a su vez, repercute sobre la gestión ya que otorga a la entidad proveedora mayores niveles de autonomía. Esta estrategia parece adecuada para situaciones de transición ya que permite al gobierno detentar el control sobre las prioridades pero estimula a las instituciones proveedoras a buscar mayor eficiencia.

Uno de los mayores desafíos del Estado en los noventa consistió en encontrar la forma de estimular a sus agentes y prestadores de servicios a tornarse más responsables por los recursos que reciben. La experiencia ha demostrado que esto solo se consigue en condiciones que cumplen con las siguientes premisas:

• Que los recursos de los establecimientos y el pago a los profesionales esté vinculado con la calidad y cantidad de la producción de bienes y servicios.
• Que los pacientes tengan el derecho de elegir el mejor prestador de servicios.
• Que la recaudación no esté determinada solo por los servicios prestados sino por los resultados de salud logrados y la satisfacción de los usuarios.
• Que para cada grupo de riesgo sean definidos los servicios y acciones esenciales de forma que las instituciones prestatarias asuman el compromiso con la prevención y promoción de la salud de sus afiliados.

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