Carlos A. Vassallo
Subjefe Departamento de Economía Instituto Universitario
de la Salud
El financiamiento de la seguridad social en la Argentina está
vinculado de manera directa con el nivel de actividad económica.
Si como está sucediendo en los últimos años
el desempleo (hoy supera el 23%)y la informalidad continúan
aumentando existe una contrapartida directa en caída de
la recaudación del sistema previsional, de las obras sociales
nacionales y provinciales y del Pami.
Las dificultades de seguir financiando la cobertura de salud
(para un determinado grupo de población que tiene la suerte
de trabajar o de haberse jubilado) mediante aportes y contribuciones,
ha llevado a que el Estado a través de Rentas Generales
tenga que realizar aportes para evitar que todo el sistema se
termine cayendo.
Este financiamiento complementario no hace más que incrementar
la inequidad, dado que estos recursos se suman al sector salud
para financiar la cobertura de sectores con derecho a recibir
servicios, dado que aportan o han aportado para ello, pero que
dada la ineficiencia y lo costoso de mantener un sistema diversificado
y fragmentado como la seguridad social se hace difícil
de lograr un equilibrio entre ingresos y egresos.
El Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados,
280 obras sociales nacionales sindicales y empresariales, 24 obras
sociales provinciales constituyen algunas de los "fondos
de enfermedad" que hemos acumulado con los años, con
los cuales convivimos y a los cuales se les debe financiar una
administración y una burocracia (que insume entre un 8-12%
del gasto total) que se encarga de "organizar" las prestaciones.
Como podemos observar la suma de los costos de organización
son recursos que se restan para dar prestaciones directas a los
beneficiarios.
DIAGNOSTICO DEL INSSJP
El INSSJP surgido en los años setenta bajo el ordenamiento
jurídico de la ley 19.032 tuvo una trayectoria de casi treinta
años, que nos permiten hoy sacar algunas conclusiones sobre
el mismo.
• El diseño del modelo PAMI siguiendo el modelo del
programa MEDICARE (Estados Unidos), tendió a concentrar
los riesgos sanitarios más importantes de una sociedad
(los viejos), y fue incrementando los riesgos incorporando sectores
sociales con problemas especiales (sida, discapacitados, diálisis,
etc.) El PAMI se convirtió con el tiempo en un reservorio
de los mayores riesgos de salud, de tal manera de permitir que
el mercado (obras sociales y prepagas) funcionaran sin absorber
los altos costos de estas prestaciones.
• Exhibe un esquema altamente centralizado y problemas de
corrupción a nivel central - negocios atados a la financiación
centralizada del Instituto.
• A lo anterior se suma una burocracia pública acostumbrada
a ganar sueldos más altos que el resto de la administración
pública.
• El PAMI nunca actuó como comprador inteligente
generando una baja de los costos del sector salud, al contrario
ha sido utilizado para amarrar y fijar precios más altos
que lo que podría pagarse en un mercado competitivo. (caso
medicamentos)
• El PAMI tiende a endeudarse de manera recurrente luego
de un cierto tiempo. En noviembre del 2001 tenía una deuda
corriente con prestadores de 550 millones de pesos, luego 250
millones de arrastre en 1996 y una deuda consolidada de 50 millones.
Además tiene una deuda financiera de 680 millones con el
sector financiero y el sector público (170 millones deuda
externa, 200 millones BNA y 45 millones bancos privados)
Alerta hay una La ley que modifica la legislación sobre
el INSSJP
En estos tiempos donde parece estar faltando la estabilidad mínima
para razonar, se está debatiendo en el Senado una ley aprobada
en noviembre del 2001 en la Cámara de Diputados, modificando
la ley 19.032 (creación del INSSJP. Ya en aquel momento
se plantearon algunas diferencias respecto de que el proyecto
significaba convertir a PAMI en una nueva jurisdicción,
quitándole al Estado Nacional la posibilidad de reformar
el sistema involucrando al único instrumento viable con
el que hoy podría contar: el INSSJP.
El proyecto debilita fuertemente la posibilidad de construir
un sistema de salud conducido y administrado por los gobiernos
provinciales, dado que termina creando una jurisdicción
diferente a Nación, Provincias y Municipios, la "Jurisdicción
PAMI". O geronto isla como la denomina el Dr. Aldo Neri.
Además la autarquía absoluta que plantea, incluso
creando una sindicatura propia, está reñida con
los controles necesarios que exige la administración de
recursos públicos en materia de transparencia y de responsabilidad
fiscal.
Con el PAMI se da el síndrome del rey desnudo: hace ya
mucho tiempo que los problemas son recurrentes, evidentes y terminales
y sin embargo nadie dice lo obvio "el PAMI está desnudo".
Esto significa haber perdido la efectividad y la capacidad de
innovación que tuvo en sus orígenes, para pasar
a convertirse en una muestra más de la fragmentación
que asola el sistema de salud argentino y en un resabio de un
sistema de estado de bienestar no universal, que ya no tiene casi
organizaciones nacionales de salud, sino que se ha federalizado
profundamente.
Argentina ya no puede sostener un mecanismo de asignación
de los recursos de salud a través de un esquema de "mercado".
Eso lo puede hacer un país como EEUU que tiene la renta
per cápita más grande del mundo, pero no un país
que tiene 3.500 dólares de renta per cápita como
es hoy Argentina. Si miramos los países europeos la mayoría,
incluso los países que integran el grupo de los 7, tienen
sistemas de salud con acceso universal y gratuito a un paquete
básico de prestaciones para todos los habitantes, y de
manera complementaria el mercado funciona para aquellos que tienen
una renta suficiente como para comprar mejores o más amplios
servicios de salud. Son países en algunos casos salidos
de la guerra, muy pobres pero con democracias que no podían
permitirse mantener un sistema fragmentado y escasamente equitativo,
dejando a colectivos de la población pobres sin cobertura
preventiva.
No se comprende bien la urgencia de modificar una ley tan importante
en este momento, cuando en realidad está faltando un análisis
profundo y un debate amplio del cuerpo legislativo sobre el futuro
de la seguridad social. No sólo PAMI requiere una respuesta
técnica, con estudios de base, sino también el sistema
previsional esta esperando definiciones que brinden una orientación
y un rumbo específico.
Un camino de sentido común sería crear una Comisión
de Trabajo integrada por legisladores y técnicos que se
aboquen en un plazo determinado de tiempo a diseñar y formular
una estrategia de reforma del sistema de salud, donde PAMI debe
ser una de las instituciones incluidas, permitiendo comenzar a
sentar las bases de un sistema universal, federal, y gratuito
de servicios de salud.
La Comisión constituiría un ámbito de consenso
que permitiría mirar la problemática de la salud
desde una óptica general y no sólo observando el
problema desde un grupo específico como es la tercera edad.
El sistema que debemos organizar es la atención de la salud
de la población con independencia de su edad, sexo o lugar
geográfico de residencia. En este sentido el Acta Única
de Salud de Canadá constituye un instrumento jurídico
legislativo interesante, dado que brinda un marco general sobre
el cual poder brindar autonomía a las provincias para que
en el marco del federalismo argentino, comiencen a construir sus
propios sistemas provinciales de salud de carácter universal,
integral y gratuito.
En este sentido y considerando la experiencia de reforma de los
sistemas de salud en otros países del mundo, se podría
comenzar por experiencias pilotos a partir de la realización
de convenios con algunas provincias seleccionadas que se comprometan
a brindar cobertura y prestaciones al grupo de la tercera edad
que vive en la mismas.
El trabajo legislativo implica no sólo levantar las manos
y sancionar leyes, sino estudiar, analizar, discutir y debatir
con la sociedad toda las líneas estratégicas de
las reformas estructurales. Si dejamos que las leyes surjan de
las presiones de grupos organizados, dejaremos de interpretar
al ciudadano y contribuyente y la legislación estará
beneficiando únicamente a grupos corporativos interesados
en captura del arca perdida.
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