Los nuevos cambios globales como el incremento de la pobreza, el desempleo y la desintegración social, junto a la contaminación son los factores con mayor impacto en la salud mental. Alrededor de 500 millones de personas sufren cuadros neuróticos relacionados con el estrés y con alteraciones psicosomáticas. Los trastornos del ánimo, como la depresión, afectan a 200 millones de personas.
Este documento se pregunta hacia donde va la salud mental. No se interroga sobre los modelos de atención prevalentes en salud mental sino sobre las eventuales variaciones en la demanda de bienes y servicios relacionados con ella.
En el área de la salud mental el encuentro entre los determinantes sociales y los individuales de la enfermedad resulta más crítico y difuso que en otras áreas. Los estudios prospectivos indican que las demandas de utilización de servicios de salud mental, tanto en las zonas rurales como en las urbanas, crecerán a una tasa mayor que la de los servicios de medicina general.
Esto repercutirá cada vez más sobre los gastos en salud. El consumo de psicofármacos, en especial de antidepresivos, se incrementa anualmente.
Los sistemas y servicios de salud deberán reaccionar rápido a esta encrucijada, de demanda creciente y contención presupuestaria.

Tendencias epidemiológicas en salud mental
La salud mental suele resultar subconsiderada en los diagnósticos epidemiológicos de la población. La realidad siempre depende del cristal con que se mire. Los indicadores epidemiológicos más utilizados para definir prioridades en salud en general se centran en la mortalidad. Aunque las enfermedades mentales generan muertes, estas últimas nunca son registradas como causadas por patologías mentales.
Pero cuando los estudios apuntan no solo a la "cantidad" sino también a la "calidad" de vida, las enfermedades mentales pasan a ocupar las primeras posiciones. En un estudio de la OMS sobre el futuro de la carga de morbilidad en el mundo, se concluye que la depresión será la mayor causa de incapacidad en los habitantes de países en desarrollo para 2020. Tres cuartas partes de los afectados viven en los países en desarrollo y que sólo el 1% consulta a especialistas y recibe tratamiento. Más aún, se observa que una de cada cinco personas tiene algún cuadro de salud mental durante el curso del año. Asimismo, se sabe que la depresión es el cuarto factor de discapacidad en el mundo y se proyecta que para el 2020 ocupará el segundo lugar.

Los estudios prospectivos indican que las demandas de utilización de servicios de salud mental, tanto en las zonas rurales como en las urbanas, crecerán a una tasa mayor que la de los servicios de medicina general. Asociado a ello, en todo el mundo se registra de forma creciente el problema de la insuficiente cobertura de los sistemas de salud frente a este problema emergente.
Por los motivos expuesto es muy baja la evidencia empírica obtenida por estudios poblacionales sobre la incidencia y prevalencia de patología mentales. En el cuadro 1 se presentan los datos de prevalencia de enfermedades mentales en Estados Unidos de Norteamérica para 1990. En ese entonces las enfermedades vinculadas a la ansiedad resultaban las de mayor prevalencia seguidas de cerca por las depresiones. Hoy en día las depresiones han crecido más y aun ritmo mayor. Según el informe de la OIT coordinado por Gabriel los problemas mentales están aumentando de manera alarmante en Estados Unidos, donde el problema de la depresión clínica se ha convertido en una de las enfermedades más comunes, afectando anualmente a una décima parte de los adultos en edad de trabajar y ocasionando una pérdida de unos 200 millones de días de trabajo cada año.
Otra evidencia significativa, en ese mismo sentido, la aportó el estudio coordinado por el Instituto de Psiquiatría de la Universidad de San Pablo (USP), el cual reveló que el 17,8% de la población de clase media y media-alta paulista sufren de depresión.

Patología Millones de habitantes
Ansiedad Incluye: FobiasPanicoObsesiones compulsivas 23.3
20.1
2.4
3.9
Depresión Incluye:Depresión maníaca 17.5
2.2
Fobia social 2.8
Esquizofrenia 2
Minusvalías cognitivas severas 5
Fuente: American Psiquiatric Association

Patologías emergentes
La depresión mayor es un trastorno multifactorial y está influenciado por los numerosos factores de riesgo, incluidos la edad, la situación socioeconómica, historia de abusos sexuales en la adolescencia y los acontecimientos estresantes de la vida diaria. El curso clínico y la presentación tiende a diferir entre el hombre y la mujer.
Se la considera como una de las mayores "plagas sociales" de esta época. No obstante, esto debe ser considerado con cautela. No resulta claro si existe un verdadero brote epidémico de depresión. En principio, habría que distinguir la prevalencia de la incidencia en el análisis de la enfermedad.

Hoy la depresión afecta de forma homogénea a todos los estratos sociales en casi todas las regiones. En las áreas rurales y en las sociedades más tradicionales, hasta hace pocos años, los mismos síntomas que hoy son claramente percibidos como depresivos eran definidos como "mal de ojo", "debilidad", etc...
Sin embargo, la depresión es un fenómeno fundamentalmente urbano y, por lo tanto, es coherente que la misma aumente junto a las tasas de urbanización. Paralelamente, podemos sospechar que la globalización de la cultura expande las expectativas e incorpora una serie de problemas relacionados con la depresión. Uno de ellos es, por ejemplo, la fobia social que en la actualidad afecta a cerca del 7,2% de la población general. Aunque sólo en el 2,6% de los casos este trastorno interfiere en la vida cotidiana. Para las personas que lo sufren, el hablar en público y el conocer a nuevas personas resulta a menudo una experiencia amedrentadora.

Otro vector del cambio radica en el hecho de que la población tiende a envejecer en todo el mundo. La población mundial mayor de 65 años es superior a los 360 millones y se estima que llegará a 850 millones en el 2025. En algunos países como Inglaterra casi el 40% de la población es anciana. En sistemas de salud con una buena respuesta para los problemas psiquiátricos y geriátricos aumenta progresivamente la esperanza de vida de los maníaco depresivos ancianos. Al mismo tiempo la incidencia de la depresión en la tercera edad tiende a aumentar por una serie de razones psicológicas como la pérdida de roles protagónicos y con ello de identidad, las dificultades para adaptarse a un contexto de grandes cambios, etc...
Pero además, la incidencia de la depresión aumenta también en los jóvenes. Hoy hay muchos más casos de depresión en niños y adolescentes. Por un lado, debido a la detección precoz de esta patología. Por otro, por que hay realmente una mayor incidencia y está relacionada con factores macrosociales muy importantes. El principal de ellos es la "anomia" ( de a: sin y nomos: normas) que se puede definir como "el estado de animo del individuo cuyas raíces morales se han roto, que ya no tiene normas sino impulsos desconectados, que ya no tiene ningún sentido de continuidad, de grupo, de integración". La anomia es sin duda una gran plaga social de nuestros tiempos.
Otra investigación, que se consultó para el desarrollo de nuestros estudios, realizó una encuesta a jóvenes para detectar los temas que más les preocupan en relación a su salud. El 60,6% mencionó a la depresión y lo hicieron mucho más las mujeres (68,8%) que los hombres (52,3%). Esto resulta coherente ya que la prevalencia de la depresión mayor es dos veces superior en las mujeres que en los hombres. Las hipótesis biologicistas, y psicosociales cada vez han propuesto explicar el predominio de la depresión en el tiempo de vida de la mujer.

Otras patologías emergentes son las nuevas adicciones y las variaciones en los padrones de incidencia de adicciones tradicionales. De hecho, entre las cambios mundiales más significativos en cuanto a las adicciones se destaca una mayor participación de las mujeres y una reducción en la edad promedio de los nuevos adictos.
Pero además de las adicciones conocidas están las nuevas patologías adictivas. La más relevante es la catalogada como Desorden de Adicción a Internet (IAD, en inglés). Se trata de los ciberadictos, aquellos que no consiguen despegarse de las computadoras y hacen un uso irracional e impulsivo de internet. Entre el tres y el seis por ciento de los usuarios de la Red desarrolla algún de tipo IAD. Se ha estimado que en nuestro país hay un millón de internautas y que 60.000 son ciberadictos. En el mundo hay 250 millones de usuarios y se estima que unos 15 millones son adictos.
Otra señal epidemiológica alarmante es la alta incidencia de cuadro de hiperactividad infantil y el consumo de fármacos a ella asociado. En los Estados Unidos el consumo de metil fenidato, una droga que sirve para calmar a los niños hiperactivos, se incremento en 150% en chicos de entre 2 y 4 años. En ese se ha estimado en 3 millones de menores a los consumidores regulares de la droga. En la Argentina, se estima que entre el 3 y el 5% de la población escolar padece la enfermedad, pero no existen datos sobre la cantidad de infantes medicados.
Desocupación y stress
Una causa externa que ayuda a la propagación de los cuadros depresivos es la desocupación. En un 5% de los casos (que son las ocupaciones insalubres) la condición de desempleo involucra mejoras en los niveles de salud. En el restante 95% la población desempleada se hace mucho más vulnerable. La bibliografía internacional enumera un amplio listado de factores, síntomas y patologías asociadas con la desocupación y entre ellas el primer factor es la incidencia de depresiones y agresiones, seguido por la predisposición a los accidentes, violencia social y suicidios.
El desempleo juvenil constituye un problema social mayor aunque los estudios internacionales indican que los más golpeados psicológicamente por el desempleo son los hombres de mediana edad, dedicados a su trabajo y con familia. La frecuencia del desempleo en jóvenes es de dos a tres veces mayor que en adultos. Un estudio realizado en el norte de Suecia durante cinco años identificó que en comunidades donde se registran altas tasas de desempleo aumenta la propensión de los jóvenes a sufrir problemas psicológicos y físicos al consumo de drogas y de alcohol. Un 98% de los jóvenes desempleados crónicos resultaron afectados por estos problemas.
Por otro lado, la tensión no solo afecta la salud mental del desempleado sino también del que ha preservado su fuente de trabajo. Los empleados que siguen en sus trabajos tras un proceso de despido llamaron la atención de un grupo de investigadores de la Universidad de Boston, en Estados Unidos, quienes -después de entrevistar a más de seis mil trabajadores expuestos a esa situación- determinaron que tendían a sufrir problemas de salud como dolores de cabeza y espalda, presión alta, ansiedad y estrés, principalmente si percibían que el proceso de reducción de personal era secreto, poco transparente y arbitrario. Otra de las interesantes observaciones realizadas es que existía un vínculo entre el incremento de los registros médicos y la reducción de personal de sus compañías. Según los investigadores, aumentaba el ausentismo laboral debido a estados depresivos consecuencias del inesperado cambio. En una de las compañías -donde el desempleo afectó al 10% de sus trabajadores- los exámenes médicos acusaron que el número de empleados con presión sanguínea alta se duplicó, pasando de un 11 % a un 22% después del proceso de despido.
Una de las patologías emergentes asociada al stress del mundo moderno es el "Burn Out" (quemado) o "Síndrome de Tomas", que debe su nombre al personaje de la novela "La insoportable levedad del ser", del checo Kundera, donde el protagonista es un individuo que había perdido su autoestima, su actitud evidenciaba desánimo, tedio en la labor diaria y ausencia de expectativas de mejoría. Se manifiesta a través de cefaleas, contracturas, insomnio, hipertensión y aumento de lípidos. Y en sus cuadros más extremos, puede conducir hasta al suicidio. Este síndrome moderno es generado tanto por la desocupación como por el exceso de trabajo y va en constante aumento.
No sólo los sin trabajo sufren las consecuencias de los cambios de la globalización, sino que también altos porcentajes de gente con trabajo sufren enfermedades psicosomáticas causadas por la falta de adaptación a las nuevas reglas del mercado, en donde la feroz competitividad e inseguridad que rigen en el ámbito laboral, las exigencias del medio, los cambios trascendentales en los enfoques de la vida y las costumbres, condicionan un ritmo vertiginoso que genera angustia, agotamiento emocional, trastornos en los ritmos de alimentación, actividad física y descanso, con dolencias físicas, psíquicas y factores de riesgo que en estos tiempos ponen en jaque a la salud de miles de individuos.
Tendencias económicas
Las enfermedades mentales generan costos directos e indirectos. Los primeros corresponden al costo del tratamiento de las patologías mientras que los segundas son los costos sociales de la discapacidad que esas patologías generan.
Costos prestacionales
En los países de la Unión Europea (UE) los costos del estrés en el trabajo son cada vez mayores, calculándose que entre un 3 y 4% del PIB se gasta en problemas de salud mental. Estados Unidos gasta, a nivel nacional, entre 30.000 y 44.000 millones de dólares anuales en tratamientos contra la depresión. En ese país los seguros privados
de salud han reaccionado reduciendo sus coberturas, incrementando los copagos y coseguros, estableciendo topes más estrictos a las prestaciones.
En Argentina hay, en la actualidad, alrededor de doce mil pacientes internados por patologías psiquiátricas. Solamente en el Pami hay 7.800 pacientes internados en clínicas psiquiátricas generando un costo anual de $108 millones.
También en nuestro país los costos prestacionales en salud mental se han incrementado en los últimos años. Solamente en el PAMI los gastos en psiquiatría se incrementaron un 12% entre 1997 y 1998 (Cuadro 1).

En lo que respecta a salud mental el Programa Médico Obligatorio Incluye atención ambulatoria en cualquiera de sus modalidades hasta un máximo de 30 sesiones por afiliado/año y un co-seguro de $5 la visita.
En el Pami se registra una relación de 1.2 % de sus afiliados realizando una consulta al mes. Para internación psiquiátrica la tasa es de 0.05 % af/mes
Resulta evidente la previsión de mayores tasas de uso, mayores porcentajes de afiliados internados y mayor disposición a la utilización de la alta complejidad.
Costos sociales
Uno de cada 10 trabajadores de los países industrializados sufre depresión, ansiedad, estrés o cansancio crónico, lo que ocasiona graves consecuencias económicas y sociales en el trabajo.
Casi el 7% de las jubilaciones prematuras en Alemania se debe a los trastornos depresivos y las pérdidas de producción debidas a la ausencia del trabajo se cifran en unos 5.000 millones de marcos anuales.

Los empleados que sufren de trastornos mentales tienen que enfrentarse no sólo con problemas de tipo familiar y de aislamiento social, sino con la pérdida de ingresos o del empleo. Para los empleadores, los costos se traducen en baja productividad y disminución de los beneficios.
En numerosos países, la jubilación prematura debido a problemas mentales va en aumento y llega a ser el motivo más común para la asignación de pensiones por incapacidad.
En Argentina, las enfermedades mentales se incrementan entre los motivos de concesión de pensiones no contributivas. En la actualidad representan el 4% de dichas pensiones y el 5% del gasto asistencial en salud de dichos pensionados.
Consumo y gasto en medicamentos sedantes
Los sedantes se encuentran dentro del grupo de medicamentos destinados al Aparato Nervioso Central que ocupan el segundo puesto en el ranking de los más vendidos en Argentina (detrás de los destinados al Aparato Digestivo). Esto significa que cada año se consumen alrededor de 65.580 envases (un 16,9% del total) de medicamentos en este grupo terapéutico. Un 18,65% de lo que facturan los laboratorios se concentra en este grupo.

Sin embargo, los sedantes no son la única clase de medicamentos dentro de este grupo (están también los analgésicos, los antiparkinsonianos y antiepilépticos). Considerados por clase terapéutica los tranquilizantes ocupan el segundo lugar entre los medicamentos más consumidos (atrás solo de los analgésicos) y el sexto entro los que más se gasta.
Los argentinos consumimos alrededor de 17 millones de unidades de medicamentos tranquilizantes al año, esto significa un promedio anual de medio envase por habitante. De forma similar a lo que ocurre en otros países occidentales, el consumo se tiende a incrementar de forma más acelerada en las mujeres que en los hombres .
Dentro de la clase de los sedantes el lider es sin duda el Lexotanil que ocupa el cuarto lugar en ventas en el total de medicamentos en el país y su precio.

Referencias Bibliografícas
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MORENO, Ricardo. Relatorio do Grupo de Enfermedades Afetivas. USP, presentado al XVIII Congreso Brasileño de Psiquiatría en Ríocentro. 2000.
MURRAY & LOPEZ. The future of the burden of disease. WHO. Ginebra. 1997.
VIEIRA RIZZO, Geraldo Nunes. "Insonia e Transtornos do sonho na populacao Brasileira". XVII Congreso Brasileño de Psiquiatría. Riocentro. 2000.

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