¿Por qué una gestión orientada a los servicios de Salud Mental?
En los últimos 50 años Argentina ha experimentado avances tanto en la atención de la salud como en el aumento de la expectativa de vida. Sin embargo estos progresos han estado acompañados de un aumento de la patología social, psiquiátrica y de la conducta. Paralelamente al aumento de la esperanza de vida se ha producido un incremento de la depresión, la demencia y de otras formas de enfermedades mentales crónicas.
Conjuntamente con las transformaciones económicas ha sobrevenido un aumento en las tasas de abuso de drogas y violencia. La exclusión, el desempleo, el individualismo, la ruptura de las formas conocidas de organización social están teniendo consecuencias epidémicas. En ningún otro campo el encuentro entre los determinantes colectivos y los determinantes individuales de las enfermedades es tan crítico y complejo como en el de la salud mental.

Nuestro sistema de Salud ha enfrentado el desafío sanitario que tiene incorporando nuevos conocimientos, nuevas técnicas de gestión y desarrollo institucional. Argentina ha iniciado un proceso aún incompleto de transformación de las viejas estructuras manicomiales en nuevos dispositivos de servicios de salud mental. Han aparecido nuevos actores: empresas privadas de salud mental, organizaciones no gubernamentales, etc.
Nuestras instituciones de Salud Mental no han tenido la posibilidad hasta el momento de desarrollar estudios que permitan establecer cuales son los modelos de gestión más apropiados para sus organizaciones. Esto ha impedido establecer prioridades de financiamiento, evaluar la implementación de cambios organizacionales, establecer enfoques epidemiológicos, desarrollar incentivos, etc.
Los mayores desafíos se encuentran en los aspectos de organización y gestión de los servicios.

Magnitud del problema de la Salud Mental
Es notable la creciente preocupación en los diferentes países por los problemas relacionados con la salud mental. Según la OMS "... la mayoría de los países son concientes de que los problemas de salud mental constituyen una carga creciente que es preciso afrontar" .
Esto solo es posible a partir de una mayor toma de conciencia respecto a la magnitud del problema y sus consecuencias. A su magnitud tanto en la extensión del problema, en el deterioro de la calidad de vida, en los costos implicados y en el impacto sobre otros servicios sanitarios, como en la discapacidad y la carga social que generan.
En nuestro país, seis de las "10 áreas prioritarias para un Plan Nacional de Salud" que proponen Ginés González García y Federico Tobar en su libro Más salud por el Mismo Dinero, están directamente relacionadas con la salud mental (accidentes de tránsito, suicidio, violencia urbana, drogadicción, enfermedades de transmisión sexual y salud mental propiamente dicha) .
Población afectada

Según la Organización Mundial de la Salud, el número de personas aquejadas de enfermedades mentales en el mundo asciende a varios cientos de millones.
Según la Encuesta Nacional de Salud de España más del 11% de los adultos confiesan padecer algún tipo de trastorno psíquico.
En el mismo país y según otros estudios, el 30% de la población padece de trastornos mentales (morbilidad percibida y no percibida, según el modelo de Golberg y Huxley).
En los países de bajos ingresos 1 de cada 10 personas mayores de 65 años sufre de demencia y según el DSM IV por encima de los 85 años esta tasa aumenta hasta afectar a 1 de cada 5 personas . Esto cobra mayor dramatismo si tenemos en cuenta el envejecimiento poblacional y el aumento de la esperanza de vida.
Autores españoles señalan que entre el 20 y el 34% de la población general presenta síntomas depresivos que oscilan entre aquellos que no llegan a cumplir con criterios para depresión y la Depresión Mayor o los Trastornos Bipolares. Los trastornos de ansiedad afectan entre el 4,3 y el 8,1% de la población. Entre el 4 y el 5 % de las personas hacen por los menos un intento de suicidio en la vida y 8,34 personas cada 100 mil habitantes por año lo consuman.

Según estos autores, en Estados Unidos de Norteamérica el Trastorno por Abuso de Sustancias afecta al 11,3% de sus habitantes.
El problema de la Salud Mental como carga social
De acuerdo a los estudios realizados por el Banco Mundial la Carga Global de Morbilidad medida en AVAD (años de vida ajustados por discapacidad) producida por el conjunto de los problemas de salud mental incluidas las lesiones autoinflingidas representaba en 1990 algo más del 8% del total de las discapacidades del mundo. Esta carga es mayor que la producida por el cáncer o las enfermedades cardíacas, por ejemplo.
El 34% de todas las discapacidades se deben a problemas relacionados con el comportamiento como violencia, enfermedades diarreicas, desnutrición, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, accidentes de vehículos de motor y otras lesiones involuntarias .
Dos de cada cinco casos de incapacidades en países desarrollados son provocados por una enfermedad o déficit mental.
En Estados Unidos de Norteamérica la carga económica representada por la depresión es similar a la causada por las enfermedades cardíacas. El 16% del presupuesto en salud es consumido por los servicios psiquiátricos. En el año 1990 el costo total de las enfermedades mentales en ese país (incluido alcoholismo y abuso de drogas) superó los U$s 300.000.000.000. En este mismo país la carga económica de la Depresión es similar a la causada por las enfermedades cardíacas.
Impacto fuera de los servicios de Salud Mental
Existen consultas "trade off", es decir consultas que aparecen como demandas somáticas pero que se deben por ejemplo a la depresión y que no son diagnosticadas por los médicos. La proporción estimada de las mismas supera el 10% del total de consultas en adultos .
Entre el 20 y el 30% del total de las consultas en el nivel primario de atención que se realizan en el mundo se debe a trastornos depresivos y de ansiedad .
Los costos ocasionados por los actos delictivos y los accidentes automovilísticos en los que intervienen usuarios de drogas, son el doble de los costos médicos directos originados por sus tratamientos .

El problema de la capacitación del recurso humano
La Salud Mental tiene como singularidad, el constituir un campo donde convergen distintas disciplinas científicas y se nutre de una gran heterogeneidad de modelos teóricos que intentan explicar el sufrimiento psíquico y sus posibilidades terapéuticas.
Las organizaciones y los profesionales de la salud se han desarrollado y capacitado en el abordaje del aspecto médico de los problemas de la salud. Sin embargo los resultados de las acciones de salud no siempre están determinados por variables exclusivamente de orden médico (tipo de patología, comorbilidad, diagnóstico y tratamiento adecuados) . Existen otro tipo de factores, con capacidad de influir en la efectividad de los tratamientos, muchas veces incluso en forma decisiva.
Los problemas de salud mental son especialmente sensibles a los factores de tipo social ("los factores sociales y culturales influyen poderosamente" en la evolución "y en las probabilidades de recuperación" ). Esto es así tanto en su génesis, desencadenamiento, evolución y pronóstico, formas de abordaje y utilización de los recursos. Identificar este tipo de factores e intervenir sobre ellos desde el sector salud es un desafío y a la vez una poderosa herramienta de gestión.

La capacitación del recurso humano profesional del sector salud en todo lo atinente a la administración y gestión de servicios sanitarios se ha convertido en uno de los pilares para la mejora de la atención médica. Los servicios de atención de la Salud Mental no han sido ajenos a dichos cambios y gran parte de sus profesionales realizan un importante esfuerzo por incorporar estas herramientas a su quehacer. Muchos de ellos buscan capacitación en cursos y carreras cuyas currículas no contemplan la salud mental con la extensión y profundidad que ellos necesitan y esperan. De esta manera sus esfuerzos por adecuar estas herramientas a las necesidades y particularidades de la salud mental, no siempre se aproxima a los resultados esperados.
La gran mayoría de los profesionales que trabajan en salud mental realizan su formación en hospitales psiquiátricos o servicios de psicopatología de hospitales generales, careciendo al término de su formación de instrumentos que le permitan analizar cuantitativa y cualitativamente las necesidades asistenciales de una población determinada, su evolución en el tiempo y la eficacia de los recursos sanitarios puestos en marcha. La conducción de equipos interdisciplinarios, el análisis costo-efectividad, el control de la calidad de los servicios que se brindan no forman parte de los aprendizajes formales que realizan los especialistas en salud mental. Y sin el conocimiento de estos instrumentos por parte de quienes tienen algún tipo de responsabilidad en la conducción institucional no es factible sostener en el tiempo ningún proyecto transformador.

La nueva ley de Salud Mental del Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires hace evidente la necesidad de mejorar la gestión de las organizaciones de esta especialidad a partir de la profesionalización del recurso humano y los últimos requerimientos del PAMI del año 2000 para conformar redes asistenciales de salud mental, exigen la incorporación de "profesionales idóneos que acrediten antecedentes en la administración de servicios de salud mental".
En el análisis sobre la atención psiquiátrica en Argentina publicado en Salud Mental en el Mundo (OPS) se recomienda: mejorar con urgencia la calidad de la atención y fortalecer la administración de las instituciones de salud mental.
En nuestro país gran parte de la asistencia en Salud Mental se brinda en instituciones monovalentes. Esta particularidad no es común en otras especialidades médicas. Por lo tanto existe una gran cantidad de instituciones que brindan servicios de salud mental en diversas formas.
Estas organizaciones requieren profesionales con funciones directivas y de coordinación que demandan conocimientos de gestión aplicados a la especialidad y a la especificidad de este tipo de organizaciones.
Ciertas particularidades de la atención en salud mental exigen que los conocimientos y herramientas de gestión propios del resto de las organizaciones de salud deban ser prudentemente adaptados e incluso plantean la necesidad de generar conocimientos propios e instrumentos específicos.

Por otro lado es conocido el hecho de que la forma de concebir y responder a los problemas de la salud mental es muy diferente en cada cultura e incluso dentro de una misma cultura, en diferentes grupos poblacionales, lo cual agrega otro desafío al problema que es el de "importar" conocimientos e instrumentos ya no de otras organizaciones de salud sino de otras organizaciones y contextos sociales.
La formación del recurso humano fue condicionada por los modelos de atención existente, adquiriendo primacía la atención del enfermo en forma individual por sobre el análisis y tratamiento de la salud mental como interés y problema colectivo.

La formulación de políticas y programas destinados a la atención de la salud mental debe ir acompañada de la capacitación del recurso humano para que este pueda garantizar su factibilidad. Los objetivos de una verdadera transformación no se consiguen sin un programa político que incluya una gestión adecuada con recursos humanos capacitados integrados al resto de los múltiples profesionales que intervienen en la salud mental, con el consenso de los representantes de la comunidad sanitaria.
Esto plantea la necesidad de desarrollar procesos sistemáticos de capacitación, ofreciendo información actualizada y herramientas conceptuales y metodológicas adecuadas para un análisis crítico de la realidad, y el diseño de instrumentos que permitan construir modelos de atención y de gestión apropiados a las transformaciones que las organizaciones de salud mental requieren.