Dr. Eduardo Filgueira Lima - Subsecretario de Salud - Gobierno de La Pampa

El "derecho a la Salud" es uno de los denominados derechos de 2ª generación, conjuntamente con los económicos, sociales y culturales, que complementan a los derechos tradicionales básicos civiles y políticos. Se incorpora como una línea de pensamiento político e ideológico a partir de la 2ª Guerra Mundial y como parte del denominado Estado de Bienestar fundado en el modelo Keynesiano: el Estado planifica y recauda redistribuyendo estos recursos para el conjunto de la población.
La OMS en 1946 la define como "un completo estado de bienestar al que todos los individuos tienen derecho".

En 1973 la crisis económica comienza a resquebrajar el Estado de Bienestar,....
En 1978 la OMS en Alma - Ata no modificó el concepto de salud como derecho pero adelanta las próximas líneas de pensamiento: 1) promueve hacia una "atención básica", 2) sugiere la racionalización de los recursos optimizándolos y 3) dice textualmente:..."a un costo que la comunidad y los países puedan soportar"...

La progresiva desintegración del Estado de Bienestar da paso progresivamente al avance de ideologías y políticas conservadoras que cuestionan el modelo redistributivo. El discurso ético parece acomodarse y acompaña (aunque solo sea parcialmente) las propuestas teóricas neoliberales: "se acepta el Estado mínimo dedicado a custodiar las libertades individuales"...

Este modelo legitima una sociedad donde solo tienen cabida unos pocos seres libres: "aquellos que pueden jugar libremente en el mercado,...generando una legión de excluidos"
La cuestión ética (priorizando el "principio de autonomía y libertad individual") parece enfrentar de esta forma a la equidad (que prioriza el "principio de justicia distributiva"). En suma se asimila el discurso hegemónico económico basado en la libertad individual por sobre los derechos del conjunto de la comunidad.

En nuestro caso el dilema se presenta entre estas dos posiciones antagónicas: 1. "¿La salud es un derecho o es un bien de mercado?"
Desde la tradición Kantiana se destaca John Rawls quien teoriza sobre la fundamentación de "principios de justicia" (entiéndase que "fundamenta la equidad" a través de la justicia redistributiva) estableciendo "la obligación del Estado de garantizar la distribución equitativa de aquellos bienes necesarios para vivir dignamente". Dichos principios reclaman necesariamente la presencia de un Estado que no solo debe garantizar la vigencia de las libertades individuales, sino también las condiciones necesarias para el ejercicio efectivo (y no meramente formal) de la libertad de todos.

Y estos principios deben ser extendidos al campo de la salud, pudiendo solo efectivizarse a través de un Estado que posibilite la distribución de los bienes sociales con equidad.
Se hace necesario entonces elaborar una teoría de la "justicia sanitaria", que explique que bien es la salud, su importancia como bien estratégico para el desarrollo de los pueblos, el carácter de sus necesidades y como se vincula con otros bienes básicos.
La restricción que este modelo encuentra radica en: 1) la existencia de recursos siempre escasos y 2 ) las características profundamente inequitativas de nuestra sociedad.
Esta situación - que no se muestra como fundamento - permite avanzar en el sentido de orientar nuevas políticas (que no tienen nada de inocentes) que priorizando la libertad y la responsabilidad individual ("principio de autonomía"), por sobre el "principio de justicia, inducen el protagonismo del Estado a su mínima expresión y por lo mismo incrementando las inequidades.

Solo se alude al alto costo que demanda hoy la atención de la salud!!!
Entre estos dos modelos antagónicos: "La salud como derecho y responsabilidad del Estado y la salud como bien de consumo ("bien de mercado") librada a la responsabilidad individual se nos propone hoy un "conjunto básico de prestaciones".
En un documento titulado "Securing Access to Health Care" se propone en EE.UU. a fines de los ´80 un denominado: "decent minimum of health care", pero el documento rechaza explícitamente que este "conjunto básico de prestaciones" constituya un derecho, prefiriendo considerarlo una "obligación ética de la sociedad".

Esto nos plantea una segunda cuestión: 2. ¿ Este "decent minimum" o "conjunto básico de prestaciones" es un derecho o una obligación ética con sentido de beneficencia?
La diferencia no es trivial y constituye una cuestión básica de arduas discusiones filosóficas. Y aún más: 3. ¿ Es en todo caso el "decent minimum" un derecho restringido?
En la literatura bioética no parece haber acuerdo aún al status que le corresponde al denominado "derecho a la salud".

Según los economistas neoliberales, en este caso expresados a través de Robert Nozick debe priorizarse el "principio de autonomía" el que promueve "derechos de no interferencia", desde el que se concluye como derecho básico y fundamental el "de propiedad".
En este sentido : cada uno se "apropia" de la salud que puede. Este modelo teórico es fuertemente antidistributivo pues no establece ninguna pauta por fuera del libre mercado para la distribución de los bienes sociales.
De la misma fuente Robert Sade intenta efectuar una "justificación ética de la propiedad privada" estableciendo derechos sobre los valores económicos que cada uno produce como expresión final del "derecho a la vida". De esta forma la salud no es un derecho sino un servicio provisto por quienes desean hacerlo y comprado por quienes quieren comprarlo. Cualquier regulación interfiere en esta relación "privada" y la salud se convierte así en un bien de consumo.

Así planteado este sistema promueve (como estamos viviendo en carne propia) la libertad de unos en detrimento de la de otros y justificando arbitrariamente una distribución de bienes que es producto del azar.
Desde la vereda opuesta J. Rawls expresa...."la posesión de salud, talentos o fortuna es el resultado de una mera contingencia que no otorga derechos. Apropiarse de esas contingencias implica lesionar la autonomía de los que resultaron menos favorecidos"....
...."la equidad, expresión y práctica del principio de justicia distributiva, se logra cuando un sistema social consigue compensar las desigualdades injustas"....(F. Lolas Stepke) En el campo de la salud autores como Norman Daniels y Ronald Green avanzaron conceptualmente en este sentido.

Sin embargo en nuestro país todo parece indicar que nos orientamos en el sentido de agravar en salud las inequidades que nuestra sociedad sostiene.
El slogan económico llama a sacrificar equidad a favor de la eficiencia. ...."pero esta imposición ha sido producto de una fantasía matemática, con supuesta consistencia lógica y por lo tanto se convirtió en una teoría"...(Adam Przeworski) Que - recetas mediante - seguimos a pié juntillas, aunque responde a evidentes intereses de sector. Como es falso que el libre mercado mejore las condiciones de todos el resultado de la propuesta condena a muchos a la indefensión.

Lo anterior nos conduce a otro cuestionamiento: 4. ¿ El interés de las propuestas de reformas del sector de la salud ha sido mejorar las condiciones sanitarias de la población o solo la contención de los costos?
...."pero compartir equitativamente los recursos limitados de una sociedad significa adentrarnos en un modelo que requiere un delicado equilibrio y de permanente dilema entre la ética y la equidad"....(Charles Freíd) O acaso: 5. ¿La equidad es en salud condición necesaria de todo pensamiento ético?
Esto es decir el permanente dilema entre "lo necesario y lo posible". Un "conjunto básico de prestaciones", cuya obligación de garantizar le corresponde al Estado, puede ser la base para mantener un equilibrio dinámico entre estos dos componentes. Sin embargo no debe perderse de vista que los servicios "necesarios" que superen este "decent minimum" deberán quedar librados al juego del mercado y serán accesibles solo para algunos y seguramente no para una gran mayoría.
En el campo de la ética surgen inmediatamente múltiples interrogantes que sería extenso enumerar, pero valgan solo algunos, aunque solo sea para dimensionar la complejidad de este apasionante tema : 6. ¿ Cuanto es lo que una comunidad está dispuesta a gastar en salud?
7. ¿ Es que gastamos mucho o gastamos mal?, ¿Cuáles son los parámetros de referencia? ¿Cómo debe realizarse la distribución de ese gasto para que llegue a todos equitativamente?
"Los médicos somos especialistas - como Maquiavello - en por los fines (sostener la vida), creernos habilitados para utilizar cualquier medio" (C. Giannantonio) Pero si es cierto que hoy no puede darse todo,...a todos,....y a cualquier precio, finalmente:
8. ¿Cuál es el límite del subsidio (o "derecho")?, ¿ Como se determina "que dar",..."cuanto dar" y "a quien dar"?
Aún el Seguro Público de Salud - con el que conceptualmente acordamos - que hoy nos convoca, en las condiciones actuales necesariamente va a tener "los límites de lo posible", por lo que será necesario efectuar un diseño de prestaciones desde lo que los economistas denominan la mejor relación "costo - efectividad" y nosotros entendemos como "asignación ética de los recursos", tanto en los niveles de gestión de políticas públicas (ética civil y que no concierne solo al área de salud), como en los niveles de la microgestión clínica.

Dr. Eduardo Filgueira Lima Subsecretario de Salud
Gobierno de La Pampa
Santa Rosa, (L.P.). Noviembre de 2001


Bibliografía

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· Del Rio, C.: "Is Ethical Research Feasible in Developing and Developed Countries". Bioethics, 12: 328 - 330

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· Barousse, A.: "Derecho a la Salud en una Sociedad Pluralista". Ética Social en Rev. Criterio. 195 - 1997 Comisión Permanente de Ética Biomédica de la Provincia de La Pampa.

· Maglio, F: "Ética Médica y Bioética: Aspectos Conceptuales"

· Lolas Stepke, F.: "Niveles del Discurso Bioético y el Desafío de la Equidad". Rev. de Bioética desde América Latina. 1: 2, (7 - 10). 2001-12-03

· Mackinson, G.: "Salud Pública, Asignación de Recursos y Justicia". Cuadernos de Bioética. (57 - 65). 1999

· Vidiella, G.: "El Derecho a la Salud". Eudeba. 2000