Dr. Rubén Torres

El análisis de situación y la elaboración de planes estratégicos en una institución hospitalaria tienen una inseparable relación con la identidad de la misma, expresada en su misión, en sus valores, etc. La comprensión del hospital como una empresa de servicios; visión muchas veces impensable para algunos de sus integrantes; constituye, junto con su integración como parte de un sistema de salud, uno de los pilares esenciales para entender el papel del hospital moderno.

La Empresa y la Organización

El término empresa admite varias acepciones: desde la más simple y amplia "cosa que se emprende" o "acción de emprender", hasta la más restringida equivalente al concepto de organización o ente formado para buscar ciertos objetivos, mediante la utilización efectiva de ciertos recursos. La organización como tal, exige la existencia de un orden y reglamentación superiores que regulen su funcionamiento, por lo cual la organización formal es la coordinación planificada de las actividades de un conjunto de personas para el logro de un objetivo común y explícito, a través de una cierta distribución del trabajo y de una jerarquía de autoridad y de responsabilidad.
La mayoría de las organizaciones sociales están compuestas por una multiplicidad de subsistemas que interactúan dinámicamente entre sí, y los objetivos de cada uno de estos subsistemas pueden coincidir o no con los de la organización. Por ello hay que aceptar que el conflicto entre ellos es inevitable, y si bien da lugar a disfunciones tales como la distorsión de los objetivos, el bloqueo de los flujos de comunicación y el desplazamiento de la energía hacia aspectos ajenos a la organización, tiene tambien aspectos positivos como incrementar la innovación y la motivación y canalizar la atención hacia los cambios necesarios. El objetivo fundamental de la dirección es encontrar los equilibrios más efectivos entre los subsistemas.

El Poder en las Organizaciones

Las organizaciones son sistemas políticos y de poder, en los cuales los individuos y grupos evolucionan hacia la formación de coaliciones o grupos de interés con objetivos comunes .
El poder es una fuerza subyacente en cualquier relación interpersonal y entre organizaciones y consiste en la imposición de la voluntad sobre el otro , y en el marco de las organizaciones podría referirse como la capacidad de afectar o causar efecto en su comportamiento
Las bases del poder son los medios a través de los cuales los actores pueden imponer sus intereses, y basicamente se han identificado cinco :

• El poder legítimo o autoridad, que es el derecho legítimo de algunos miembros de la organización a tomar decisiones, dar órdenes ,etc.
• El poder experto, fundamentado en la autoridad de los conocimientos
• El poder carismático, de identificación o referencia
• El poder premiador, apoyado en la capacidad de recompensar y
• El poder coercitivo, basado en la capacidad de sancionar.

Las fuentes del poder son las razones que justifican el uso de las bases del poder por parte de algunas personas, como su posición en la estructura, las características personales, el grado de especialización, etc. Así, para que un actor o grupo de ellos pueda tener influencia en una organización no basta con que disponga de una fuente de poder sino que tambien debe tener la voluntad y la habilidad para aprovecharla, es decir, que adquiere poder cuando elige participar y convertirse en un agente activo.
Las relaciones de poder antes referidas establecen un sistema formal conforme a las políticas, reglas y procedimientos predefinidos (representado en los organigramas y manuales de normas y procedimientos) y un sistema informal, conformado por el modo en que los propios miembros de la organización interactuan entre sí, habitualmente no preestablecidas.

Las distintas tipologías de poder en las organizaciones dan lugar a diversas clasificaciones, según quienes sean sus principales beneficiarios:

• Organizaciones de negocios: los propietarios
• Organizaciones de servicios: los clientes
• Organizaciones de beneficio mutuo: los propios miembros de la organización (los partidos políticos)
• Organizaciones para el bien común: la sociedad (los organismos públicos)

Según estas tipologías de poder, el hospital es una organización de servicios (el principal beneficiario debiera ser el cliente, aunque a veces es desplazado por los profesionales) y normativa, dado que frente al incentivo que supone la norma, el trabajo tiene un valor intrínseco para el profesional. Sin embargo, además del contrato legal que se establece entre la organización (hospital) y sus empleados (profesionales) y que dispone una serie de regulaciones de compensaciones económicas, la relación tiene tambien un componente psicológico, que es el conjunto de contribuciones y compensaciones que una persona percibe que debe aportar y recibir por ser miembro de esa organización, y en ese sentido el hospital está pasando de un modelo normativo a un modelo utilitarista de estímulo-respuesta, que parece a contramano de la mayoría de las empresas que están pasando de un modelo coercitivo-utilitarista a otro utilitarista-normativo.

Los Servicios

Un producto es un objeto o un proceso que ha incorporado trabajo humano y que soporta un valor de utilidad , que es estimado por otros y que tiene por tanto tambien un valor de intercambio . En un contexto económico, los productos se clasifican en bienes y servicios, los primeros se caracterizan por ser objetos o cosas tangibles, que pueden ser tocadas(un coche, un libro, etc.), mientras que los segundos son procesos o actividades intangibles, que no se pueden tocar (una consulta médica, una clase en la facultad,etc.). El éxito de una empresa radica en la producción de bienes o servicios que añadan valor a la suma de los valores productivos unitarios aislados, generando un nuevo valor de utilidad que satisfaga una necesidad del cliente por un precio que sea interesante para éste.
En el caso del hospital, el proceso de producción consiste en combinar una serie de factores (recursos humanos profesionales y no profesionales, edificio, apartología, insumos,etc.) de una determinada manera a fin de permitir la admisión de pacientes, la realización de procedimientos diagnósticos y terapeúticos, etc. a todas aquellas personas que necesiten resolver un problema de enfermedad.

Los servicios hospitalarios son actividades o procesos que realizan el conjunto de las personas que se desempeñan en la institución y que pretenden satisfacer las necesidades de cuidado y atención de un tipo especial de clientes, los pacientes. Esta especialidad se caracteriza porque a diferencia de otros servicios, el núcleo de éste es la especial relación que se establece entre el paciente y el médico, y aún con cada uno de los distintos actores de la prestación de salud. Si como veíamos, en el mundo de los servicios el personal de contacto es decisivo en la percepción que el cliente tiene del producto y de la calidad del mismo, porque el servicio se produce con el cliente delante, en el campo de la salud, por la peculiaridad de la relación y las características del principal personal de contacto (principal por la profundidad e intensidad de la relación) , el médico, esta situación es clave.

El Hospital como Empresa de Servicios

En el hospital se da un proceso productivo (diagnóstico y tratamiento,docencia, investigación, administración, mantenimiento,etc.), y productos y servicios perfectamente definibles.Y existe un mercado al cual se le prestan esos servicios y se le brindan esos productos. En el caso del hospital público, el Estado recauda recursos a través de los impuestos a los ciudadanos, y dedica una parte de ellos al sostenimiento del hospital, para que éste preste unos servicios a una población determinada. Por este trabajo recibe un presupuesto para mantener su actividad y desarrollarse.
El hospital público tambien posee, al igual que toda empresa un capital, constituído por recursos físicos, inventariables (edificios, equipamiento, etc.) y recursos fungibles o no inventariables. Y tiene además un activo fundamental en las empresas de servicios: recursos humanos, que en la disposición de sus particulares servicios, muchas veces constituye su insumo unico.
Sin embargo, persiste una especial dificultad para conceptualizar al hospital como una empresa de servicios, y en ella sin duda influyen las dificultades del cliente para percibir la naturaleza de los servicios que se le prestan y aún juzgar su propio estado de necesidad de los mismos, en función de la asimetría de información y la relación de agencia y demanda inducida por parte del vendedor (prestador, médico), que caracterizan al mercado de prestación de los servicios de salud.
El conjunto de estos problemas y las especiales connotaciones que presenta la relación médico-paciente como mecanismo esencial de la oferta-demanda han retrasado la adaptación de los hospitales a las transformaciones del entorno. En dicho entorno, los usuarios (pacientes) han desarrollado legítimas aspiraciones de unos servicios que no se limiten a satisfacer su necesidad en términos exclusivamente asistenciales, de resolución de sus dolencias, sino tambien en términos de trato y calidad aparente de la atención.
Por ello resulta imposible aislar la figura del hospital del contexto del sistema sanitario en que se halla, y en un esquema que comprenda tres actores: el hospital, los usuarios y los prestadores (médicos) una evolución histórica estaría resumida como se indica en el cuadro IV.

Igualmente resulta imprescindible tener en cuenta las características de organización pública que le caben al hospital, y en la cual si bien los objetivos no suelen tener naturaleza económica e incluso se alejan de la mera consecución de rentabilidad, la utilización del producto o servicio prestado conlleva una contraprestación económica aunque ésta se efectivize en forma indirecta a través de impuestos. Esta última situación puede establecer una colisión de intereses entre los diversos grupos de interés, pues a pesar de la universalización de la asistencia, un sector de la población no hace uso habitual de ella pero contribuye a sufragar la totalidad de sus costos a través de los impuestos. La actuación pública del Estado debe contribuir ha hacer lo mas efectiva y eficiente posible la actividad a fin de hacer consistente la idea política de la solidaridad.
Sin embargo, y a pesar de todas las dificultades, la pregunta a responder por el hospital (y por esto empresa de servicios) es qué es lo que le interesa al paciente?, a sus familiares? al conjunto de la sociedad a la cual sirve?. Y la respuesta estriba en la relación de intercambio más provechosa para ambas partes, tal cual lo representan las transacciones para las empresas de servicios: es decir, ofrecer al cliente el producto o servicio apropiado, en el lugar accesible por él y a un precio razonable. En términos de marketing , el arte de hacer un buen trato, entendiendo por tal no vender todo lo que se pueda, aunque el cliente no lo necesite ni tampoco pagar por algo menos de lo que vale abusando de situaciones de control de mercado . Esta concepción resulta muy resistida en el ambiente hospitalario, pues se asocia estos conceptos con el mercado privado de servicios en términos de compra privada de un producto y al interés por un lucro, y/o con la manipulación del público , cuando en el servicio público hospitalario lo que sobra es demanda y presión asistencial. Sin embargo , en un hospital, como en toda organización que ofrece servicios a una población determinada, se realizan actividades (o debieran realizarse) como el estudio de mercado ( estudio de necesidades epidemiológicas, de riesgo, de morbilidad,etc.) diseño de productos ( diseño de programas, protocolos, etc) distribución ( mejor utilización y accesibilidad de los servicios) y comunicación ( difusión de las realizaciones, a través de publicaciones, etc.) similares a las de cualquier empresa privada de servicios.
En los términos antedichos, el hospital debiera centrarse en las necesidades de su cliente (paciente) estudiando con detalle que necesita y le conviene, y en base a esto definir el producto o servicio a entregarle. Las empresas privadas, o sometidas a la competencia de mercado suelen establecer para sus productos determinadas especificaciones de calidad, a fin de satisfacer por completo las demandas de sus clientes, sin embargo este proceso es habitualmente obviado en el hospital, y el paciente agrega a la condición de incertidumbre propia del proceso de enfermar, otra, la del proceso del servicio.


1- Valor de utilidad o de uso: es la capacidad de un objeto o de un proceso para satisfacer una necesidad (por eejemplo el valor de utilidad del pan es calmar el hambre)
2- Valor de intercambio: es la proporción en que los valores de uso de una especie se cambian por los valores de uso de otra.
a- Kakabadse,A. et al.Power and conflict in organizations.London:Tavistock, 1984.
b- Dahl,R.A.The concept of power.Behavioral Sciencie ;2:201, 1957.
c- French,J.et al.The basis of social power.En:Cartwright,D. etal. Studies in social power.Ann Arbor,Mich.:Institute for social research, University of Michigan, 1959.
d- Lamata,F. et al.-Marketing sanitario.Díaz de Santos, Madrid, 1994.

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