Vassallo, Carlos
El conjunto de instituciones y coberturas
que integra el diversificado sistema de salud nacional está
atravesando una de las crisis más severas de todos los tiempos.
Inmerso en el actual escenario macroeconómico, cuya crisis
comparte en sus elementos centrales, cuestionado en su organización
estructural por ineficiente e inequitativo, y definitivamente alejado
de toda pretensión de reformas cosméticas o voluntaristas,
nos obliga a un debate político y técnico que supere
las cuestiones de accesibilidad y financiamiento.
Una primera lección a aplicar en el análisis del sector
es que en los sistemas sociales que involucran una gran cantidad
de actores, tanto privados como públicos, el consenso político
sobre los cambios es clave. Los actores suelen tener fuerza para
frenar los cambios que se intentan pero no para generarlos, dado
que esto implica deponer actitudes cerradas, inflexibles y fundamentalistas
e intentar construir una alternativa de manera conjunta. Cuando
todos se sienten parte de la obra nos hemos acercado a una propuesta
que puede prosperar.
En el marco de la situación que vivimos,
toda reflexión que intente ir más allá de
la coyuntura parece borrarse, dada la desesperación y la
urgencia que invaden que nos nublan e impiden pensar lo importante.
Corriendo el riesgo de ser acusado de teórico en el esfuerzo
de salir de la coyuntura agobiante y mirar el futuro, la pregunta
que debemos hacernos es si están dadas las condiciones
para generar una transformación del sector hacia un sistema
universal de cobertura. ¿Está realmente preparada
Argentina para saltar de un sistema fragmentado a un sistema universal?
Sucede aquí algo similar al resto de los grandes temas
? Todos estamos de acuerdo en los grandes títulos (universalización,
eficiencia y equidad), pero luego comenzamos a ver lo que se gana
y lo que se pierde en cada caso y de manera similar al sistema
de salud de Estados Unidos los poderosos actores del sistemas
impiden la concreción de reformas que beneficien de manera
equitativa a la población.
En este dilema, puede generar utilidad hacer
un alto para contrastar qué sucedió de particular
en otros países que posibilitaron la gestión y concreción
de cambios en el sistema de salud.
La salud en Argentina: un escenario de contradicciones
Los países del sur del Europa que reformaron
sus sistemas de salud, desde un modelo basado en la seguridad
social (de cobertura parcial vinculada al empleo) hacia sistemas
universales con financiamiento de rentas generales, lo hicieron
con un sólido consenso político y social que les
permitió generar el instrumento jurídico apto para
la reforma. A partir de allí su implementación estuvo
sujeta a la dinámica y el contexto macroeconómico
nacional y regional en que les tocó actuar. Mientras España
e Italia pueden considerarse casos relativamente exitosos de reforma,
en el extremo opuesto tenemos a Portugal y Grecia que se debaten
un una transición que nunca termina, donde los intereses
privados empiezan a primar sobre los públicos, generando
una dispersión y fragmentación del modelo más
negativas que la situación previa.
La Salud siempre fue en Argentina un campo
de batalla silencioso de proyectos con fuertes contradicciones.
En un momento clave del desarrollo del sistema (gobierno justicialista,
1945-1955) se daba la convivencia y la dualidad de un sistema
bismarkiano de la mano de los sindicatos y las obras sociales,
ayudados por la Fundación Eva Perón, con un Ministerio
de Salud conducido por Carrillo que intentaba implementar un programa
de cobertura de los indigentes avanzando hacia un esquema de cobertura
universal.
Durante el gobierno de Alfonsín, Argentina
aprobó un seguro de salud universal basado en las obras
sociales como agentes del seguro. Sin embargo las negociaciones
del Congreso y la pérdida de mayoría desnaturalizó
el proyecto original. A ello hay que agregar que en medio de los
intentos de conformar a todos los sectores terminó por
convertirse en una letra consensuada pero de difícil o
nula implementación. El gobierno de Menem utilizó
luego ese marco para plantear reformas y una modernización
de los instrumentos allí planteados.
Dicho de otro modo, vivimos durante estos años un escenario
sectorial similar a Portugal y Grecia. La fragmentación
de la cobertura que hoy viven estos dos países europeos,
entre seguridad social, sector público y a la cual se ha
sumado el sector privado, es la situación con la cual nosotros
convivimos desde los años setenta. Este proceso ha incrementado
la ineficiencia por el lado de la falta de coordinación
de factores y de inversión, pero de manera paralela ha
realimentado la inequidad de la cobertura de salud, que tiende
a estar definida según la capacidad económica del
beneficiario.
Si miramos la experiencia americana de la reforma
de Clinton, la lección es que se puede ganar una elección
con la propuesta pero luego su implementación no está
sujeta ya a votos sino a negociaciones. El escenario cambia radicalmente,
y en ese contexto se mueven más fácilmente los intereses
privados y corporativos que terminan imponiéndose.
Argentina realizó un pequeño
debate en la Convención Constituyente de 1994 acerca de
la necesidad de consagrar el derecho a la salud como un derecho
social. Esto hubiera significado que la salud para los argentinos,
dejaba de ser un bien mixto (donde se brinda atención gratuita
a las personas sin cobertura y se cubren universalmente los servicios
con fuertes externalidades considerando que no son divisibles
y generan un beneficio individual, en tanto que el resto queda
librado a la capacidad de compra que pueda tener el individuo),
y pasaba a ser un bien meritorio (para el cual la sociedad considera
indispensable asegurar su cobertura).
Sin embargo la Convención ratificó
lo que la sociedad argentina ha venido haciendo tanto en períodos
democráticos como autoritarios: dejar la salud fuera de
los derechos sociales asegurados. Desde su origen la educación
fue pública, gratuita y universal mientras que la salud
logró apenas que el Estado se involucrara cuando las consecuencias
sociales de algunas enfermedades individuales generaban incertidumbres
y pérdidas económicas.
La lógica del sector salud ha sido "si
tienes empleo y recursos puedes acceder a los servicios de salud,
en tanto que si estás desocupado y sin recursos el Estado
te brindará la cobertura". Esto hacía de este
último grupo un pequeño colectivo, dado que Argentina
tenía históricamente tasas de desocupación
muy bajas que no superaban el dígito y en consecuencia
el sistema de seguridad social cubría el 70% de la población.
Pero obviamente la situación cambia cuando la gente ya
no se jubila porque no realizó los aportes y los mayores
de 65 años no tienen ya la cobertura de salud del PAMI,
cosa que ya empezó a ocurrir y seguirá en aumento.
Cabe preguntarse entonces qué sucede si además tenemos
una tasa de desempleo del 16% y un subempleo altísimo,
quedando los trabajadores excluidos de la cobertura de salud de
las obras sociales. Situación esta que se agudiza cuando
al mismo tiempo se promueve la creación de empleo a través
de contratos flexibles donde no está prevista la cobertura
de salud.
En el nuevo escenario social claramente las
mayorías están cambiando: antes eran los ocupados
y jubilados, ahora por los cambios económicos internos
pero también por las mismas condiciones internacionales
son las personas sin cobertura las que prevalecen, empujándonos
a reformar nuestros sistemas sociales para adaptarlos a estas
nuevas realidades que surgen. Y esta discusión se está
dando con distintos matices en países que contaron históricamente
con cobertura de la seguridad social: miremos sino los países
europeos y sus sistemas previsionales o los problemas de la cobertura
de salud en Alemania a través de los fondos de enfermedad.
Agreguemos para ser lo suficientemente claros que los cuestionamientos
son básicamente técnicos y estructurales, y no parten
de situaciones de desfinanciamiento puntuales o críticas
que estén agitando la trama social.
Argentina seguramente deberá convivir
con una tasa de desempleo alta y un aumento irreversible del empleo
en el sector informal. Pero aunque no tuviera que hacerlo, puede
decirse que la cobertura de salud a través de la seguridad
social está agotada por diversas razones. Una es el esquema
de financiamiento que ya no puede sostenerse en aportes y contribuciones
dado que esto incide negativamente para mejorar la competitividad
y poder exportar bienes y servicios en un mundo globalizado, pero
también por que se agotó un modelo prestador basado
en la tecnología y el medicamento, y donde el médico
juega un rol no de orientador del paciente sino de promotor del
consumo. Por último la misma eficiencia asignativa también
esta en dudas: las obras sociales de origen empresarial o sindical
o público que fueron las responsables de armar el paquete
de cobertura de salud de la población, requieren una mirada
organizativa que las modernice y vuelva más ágiles
y eficientes para gestionar poblaciones. O bien las veremos finalmente
reemplazadas por otros asignadores de recursos más eficientes
que puedan cumplir este rol de manera más correcta.
Las reformas sectoriales: un debate pendiente
Vale a esta altura preguntarse hacia donde
se inclinará la balanza sectorial. ¿Seguirá
el mismo camino de la reforma previsional y de los riesgos del
trabajo, pasando de un esquema de seguridad social a uno de capitalización
(siempre claro está para el colectivo que se encuentre
empleado)? O por el contrario podrá torcer su destino y
avanzar hacia un esquema similar a la reforma educativa, que al
ser un derecho universal consagrado y a la vez una función
de las provincias fue transferida a las mismas para que se encarguen
de la financiación y provisión.
En este segundo caso sin dudas existen muchas
correcciones a realizar para plantear una descentralización
de la salud. En este sentido el INSSJP juega un papel clave dado
que aparece como el principal financiamiento central que tiene
el gobierno federal para motivar a las provincias a reformar sus
sistemas, preparándose de esta manera para recibir recursos
dirigidos a dar asistencia médica a las personas de la
tercera edad.
El pensamiento del Ministerio de Economía
y del Ministerio de Salud a través de su fuente de creatividad
(la Superintendencia de Servicios de Salud) parecen inclinarse
hacia un esquema basado en la capitalización, con libre
competencia entre prepagas y obras sociales que incluya a los
beneficiarios del sistema de obras sociales y los beneficiarios
de Pami.
Estos últimos con sus $ 45 per capita
han pasado a ser la gran esperanza de ampliación del mercado
asegurador de la salud. Sin embargo una cosa es captar a una persona
de tercera edad y otra bien distinta darle las prestaciones como
realmente las necesita. Actualmente, ni las obras sociales ni
las prepagas tienen gran experiencia en el manejo y la atención
de concentraciones de patologías costosas y grandes volúmenes
de poblaciones de tercera edad, más bien aparecen como
maestros en el deporte nacional de eludir el programa médico
obligatorio y el arte de buscar todo tipo de artilugio para no
dar las prestaciones a las cuales debería tener acceso
la población.
Es de prever que estos aseguradores se comportarán
de manera similar a las administradoras de fondos de jubilaciones
y pensiones que hoy se pelean por los sectores de mayores ingresos
a los cuales le ofrecen comisiones cada vez menores, recargando
el peso sobre las personas de menores ingresos que se ven afectadas
por una verdadera exacción de sus ingresos a través
de las altas comisiones que deben pagar. ¿Por qué
los aseguradores de salud se van a comportar de diferente manera?
¿Existe algún componente altruista que permita suponer
que dadas las reglas de juego de un mercado tan imperfecto como
es salud, no saldrán a intentar captar a los jóvenes
y viejos de buen ingreso y sanos, poniendo en práctica
toda una serie de herramientas disponibles para identificar riesgos
y rechazarlos por diversos métodos altamente sofisticados?
¿O será muy probablemente un rol más a desempeñar
por los mismos y ya experimentados actores de siempre, con un
adecuado cambio de vestuario, maquillage y escenografía?
Llamemos las cosas por su nombre: un mercado
de seguros de salud o es universal de manera obligatoria porque
se asegura a todos los ciudadanos el derecho a la salud mediante
la atención médica, o es un mercado para un sector
de la población que tiene capacidad económica para
sostenerlo. Estos últimos entonces se transformarán
en los únicos "usuarios-consumidores de salud"
que contempla explícitamente la actual legislación
nacional, en tanto que el resto quedará afuera siendo atendido
por un sistema médico estatal orientado a la asistencia
de la enfermedad coyuntural, que no llega a ser un programa integral
y padece de un desfinanciamiento crónico.
La discusión ideológica de fondo
es hacia donde va la seguridad social, que como sabemos está
en crisis de la mano del modelo de producción y empleo.
Las opciones son sumarse al mercado de seguros voluntarios privados
de salud, con todas las distorsiones antes comentadas, o sumarse
a un programa de financiamiento público de salud administrado
de forma descentralizada.
Los países europeos salieron del esquema
de seguridad social y se inclinaron hacia un modelo universal,
con financiamiento de rentas generales y aportes y contribuciones.
En nuestro caso, el rumbo depende de la decisión de asumir
que la salud es un bien meritorio que debe ser protegido, o dejar
que siga siendo un bien mixto ante el que el Estado con un comportamiento
subsidiario, sólo dé cobertura a las personas enfermas
o que han perdido su salud y toda capacidad de pago por la atención
médica, para evitar que contagien al resto o entorpezcan
la vida social.
Creemos que el debate pendiente es entonces
qué tipo de capitalismo debería construir Argentina:
uno que deje la atención de la salud para que cada uno
se arregle por su cuenta, u otro donde se plantee una responsabilidad
pública para que todos puedan tener cobertura médica
integral, de manera equitativa y logrando la mayor eficiencia
y calidad en el modelo prestador de servicios de salud.
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